CONSENTIMIENTO INFORMADO

PARA CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA, CIRUGÍA MENOR Y/O PROCEDIMIENTOS MÉDICOS

En caso de pacientes menores de edad o con dificultad de entendimiento, identificación del apoderado y/o representante:

Nombre y Apellidos del apoderado y/o Representante:____________________________________________

R.U.T.:_______________________________________

1. Declaro haber recibido información conforme en base a mi diagnóstico, características y objetivos de la intervención y/o procedimientos que me realizaré, los eventuales beneficios, riesgos potenciales y complicaciones que pueden producirse y las posibles alternativas de tratamiento.

2. Manifiesto haber comprendido la información entregada y he tenido la oportunidad de formular mis preguntas, las que han sido contestadas y aclaradas a mi entera satisfacción, por el profesional que realizará el procedimiento, Dr(a): {{$cirujano}}

3. Me han explicado, asimismo, que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento previo a la cirugía.

4. Por lo anteriormente expuesto declaro mi consentimiento en forma libre e informada para ser sometido(a) a:

_________________________________________________________________________________________ (no usar abreviaturas)

a) Con el objetivo de ratificar por usted el lugar anatómico de ejecución del procedimiento, favor marcar con una X sobre la imagen el ojo a intervenir:

OJO DERECHO                                                  OJO IZQUIERDO

b) Si el procedimiento se realizará en una zona anatómica diferente, marque con una X sobre OTROS:

OTROS

5. En ciertas ocasiones, durante la intervención, se producen hallazgos imprevistos que pueden obligar a tener que modificar la forma de hacer la intervención y utilizar variantes de la misma no contempladas inicialmente. Por lo anteriormente señalado, autorizo que se realicen las actuaciones oportunas, incluyendo modificaciones en la forma de realizar la intervención, para evitar los peligros o daños potenciales para mi salud, que pudieran surgir en el curso de la intervención, lo que puede incluir procedimientos adicionales tales como biopsias, cultivos, implantes oculares o cualquier otro procedimiento que se requiera, que eventualmente podría incrementar el costo de la cirugía y que el profesional médico considere necesarios, en el caso que durante el curso de la operación se presenten condiciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los mencionados inicialmente.

6. También se puede requerir toma de fotografías, grabaciones o filmaciones (cámaras incorporadas en el equipamiento médico y quirófanos), las que sirven para documentar mejor el caso, las que pueden usarse para fines docentes de difusión del conocimiento científico. Las imágenes reproducidas serán utilizadas exclusivamente para seguimiento y control de su caso clínico y/o en estudios médicos y se garantiza que se preservará su identidad en el anonimato en todo momento. Asimismo, se garantiza el cumplimento de todas las medidas de seguridad que exige la normativa actual, en relación al respeto y protección de la vida privada y la honra de la persona durante su atención de salud. Por lo anteriormente señalado, declaro que se me ha solicitado la autorización para que el profesional médico pueda obtener imágenes fotográficas y/o filmaciones de videos de mi caso clínico, que son necesarios para el seguimiento y control del mismo y en ocasiones para la realización de investigaciones científicas y/o docencia. El profesional tratante se compromete a usarlas protegiendo en todo momento mi privacidad y respetando la confidencialidad de mis datos personales.

Finalmente, autorizo mediante mi firma (o la de mi representante) lo anteriormente expuesto: