DECLARACIÓN DE SALUD

Estimado paciente, le agradecemos completar este documento en ralación a su estado de salud, información importante para el desarrollo de la cirugía.

Nombre del paciente: {{ $paciente }}	Edad: {{ $edad }}
Medico tratante: {{ $cirujano }}	Fecha cirugía: {{ $fecha_cirujia }}

1. Indique las operaciones más importante que ha tenido:

a. ____________________________________________________________.	Fecha: _____________
b. ____________________________________________________________.	Fecha: _____________
c. ____________________________________________________________.	Fecha: _____________

2. ¿Ha presentado complicaciones post operatorias?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
3. ¿Tiene actualmente alguna enfermedad distinta de la patología visual?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
4. ¿Ha estado recientemente o esta resfriado?	SI	NO
5. ¿Ha presentado alergia a algún medicamento, latex o otro?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
6. ¿Ustedo o algún familiar, tiene problema de sangramiento prolongado?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
7. ¿Tiene algún antecedente de hipertermia maligna?	SI	NO

8. ¿Ha tenido algún problema?
Pulmon	Indique:________________________________
Cardiovascular (Corazón, arterias, venas).	Indique:________________________________
Renal (Riñones).	Indique:________________________________
Hepático (Higado).	Indique:________________________________
Sistema digestivo (Esófago, estómago, intestianl).	Indique:________________________________
Musculo-esquelético (Muslos, huesos).	Indique:________________________________

9. ¿Bebe alcohol?	NO	Ocasional	Frecuente	¿Última vez?:_______________
10. ¿Fuma?	NO	Ocasional	Frecuente	¿Última vez?:_______________

11. ¿Consume marihuana, cocaína u otra droga?

Ocasional

¿Última vez?: ________

12. ¿Es capaz de subir 2 pisos o caminar 6 cuadras sin detenerse?

13. ¿Indique TODOS los medicamentos que ha usado el ultimo mes? ______________________________

_______________________________________________________________________________________

14. ¿Ha estado o está en tratamiento con anticoagulantes?	SI	NO
¿Última vez?: _______________________________
15. ¿Ha tomado corticoides en el ultimo año?	SI	NO

16. ¿Hay algún otro antecedente que crea necesario aportal?_________________________________

______________________________________________________________________________________

__________________________________

Firma paciente o responsable

CONSENTIMIENTO INFORMATIVO PARA INTERVERCIÓN QUIRÚRGICA

Nombre y Apellidos del paciente: {{ $paciente }}

R.U.T: {{ $rut_paciente }}

Fecha: {{ $fecha_cirujia }}

Nombre y Apellidos del Apoderado y/o Representante (en caso de incapacidad del paciente):

___________________________________________R.U.T.:_______________________________________

Declaro haber recibido información conforme en base a mi diagnóstico, características y objetivos de la introversión y/o procedimientos que me realizaré, los eventuales beneficios, riesgos y complicaciones que pueden producirse y las posibles alternativas de tratamiento.

Manifiesto haber comprendido la información entregada y he tenido la oportunidad de formular mis preguntas, las que han sido contestadas y aclaradas a mi entera satisfacción, por el profesional que realizará el procedimiento.

Dr (a) (nombre y primer apellido): {{ $cirujano }}

Me han explicado, asimismo, que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento previo a la cirugía. Por lo anteriormente expuesto declaro mi consentimiento en forma libre e informada para ser sometido (a) (no usar abreviaturas)

a:_________________________________________________________________________________________

y/o procedimientos adicionales (biopsias, cultivos, implantes oculares o cualquier otro procedimiento que se requiera y podría incrementar costos de la cirugía) que el profesional médico considere necesario, el caso que durante el curso de la operación se presente condiciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes de los mencionados.

____________________________ Firma del Paciente	____________________________ Firma del Médico
__________________________________________ Firma de Representante o Apoderado (en caso de incapacidad del paciente)

CONSENTIMIENTO INFORMATIVO PARA USO DE ANESTESIA

NOMBRE DEL PACIENTE: {{ $paciente }}
FIRMA: _____________________________________	R.U.T: {{ $rut_paciente }}
NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL:__________________________
FIRMA: _____________________________________	R.U.T: _____________________________________
ANESTESIA PROPUESTA: _________________________________________________________________

ACOTACIONES:

La inducción de una anestesia es el procedimiento médico que permite realizar la intervención sin dolor, con paciente dormido (Anestesia General) o provocando en parte del cuerpo que va a ser intervenida (Anestesia Local o Regional); en algunos casos es necesario después de aplicar una anestesia local regional suplementar con anestesia general, si las condiciones del paciente y/o introversión así lo requieran. Todo acto anestésico conlleva riesgos, muchos de ellos relacionados con el estado de salud, enfermedades concomitantes (ej: diabetes, hipertensión, enfermedad bronquial obstructiva, obesidad), edad, complejidad y duración de la intervención quirúrgica, así como reacciones alérgicas u otro posibles factores imprevisibles y que éstos riesgos no pueden suprimirse por completo, por lo que es vital importancia que éstos sean informados.

Declaro haber recibido toda la información con respecto a la anestesia, sus objetivos, beneficios y riesgos, muchos de los cuales están relacionados con el estado de salud del paciente y haber tenido el tiempo suficiente para hacer todas las preguntas necesarias para la mejor compresión de la anestesia.
Autorizo además a realizar los procedimientos o anestesias complementarias o adicionales a lo previamente autorizado, en el evento de presentarse condiciones imprevistas o diferentes a aquellos previamente establecido y/o diagnosticados.
Autorizo que en caso que mi médico Anestesiólogo considerara necesario, se me traslade a otro centro asistencial de mayor complejidad de acuerdo a la eventualidad de presentarse una complicación derivada de la cirugía y/o anestesia.

Declaro entender el contenido de éste documento por lo que CONSIENTO se me otorgue la anestesia pre-destinada.

NOMBRE ANESTESIÓLOGO

R.U.T: {{ $rut_anestesista }}

FIRMA: ___________________________________________

Santiago {{ $fecha }}