MANDATO ESPECIAL PARA PAGARÉ N° {{$ivc}}

En Santiago de Chile, a {{$fecha}}, yo, {{ $nombre_suscriptor }}, RUT: {{ $rut_suscriptor }}, con domicilio en {{$domicilio_suscriptor}}, comuna de {{$comuna_suscriptor}}, ciudad de {{$ciudad_suscriptor}}, individualizado en adelante como “mandante” expongo que vengo en este acto a suscribir voluntariamente el siguiente mandato especial y bajo mi exclusiva responsabilidad económica, por los servicios médico quirúrgicos, clínicos y/o asistenciales que ya han sido entregados o que serán entregados a mí, o a quien represento en este acto, individualizado en adelante como “paciente”, a: {{$paciente}} RUT: {{$rut_paciente}}.

Con el objeto de facilitar el pago de cualquier suma de dinero que el mandante adeude o llegue a adeudar a Instituto Oftalmológico Profesor Arentsen S.A., RUT: 93.915.000-5, domiciliada en Av. Los Leones 391, comuna de Providencia, ciudad de Santiago o a cualquiera de sus filiales, en adelante individualizados como “IOPA”, o a quién ella represente, y que diga relación con las prestaciones de salud de cualquier naturaleza que se le haya otorgado u otorgue directamente a si mismo/a o al paciente, tales como hospitalización, honorarios médicos, insumos, medicamentos, exámenes, consultas médicas, tratamientos, u otros servicios que procedan y sean generados durante su permanencia en IOPA, más los impuestos y gastos que correspondan, el mandante suscribe un Pagaré a la orden de IOPA, dejando en blanco las siguientes menciones: Fecha de vencimiento y la cantidad adeudada.

A través de este mandato, el mandante confiere poder especial, tan amplio y suficiente como el derecho corresponda a IOPA, para que en su calidad de legitima y autorizada tenedora del pagaré, para que lo llene en cuanto a su fecha de vencimiento y cantidad adeudada, incluyendo impuestos y cualquier otro gasto de cargo del mandante. IOPA podrá endosar el Pagaré protestado y en su caso cobrarlo judicialmente, todo ello en su condición de acreedor de la deuda que se paga con el Pagaré.

El pagaré no constituye en modo alguno novación de las obligaciones que mediante el se documente.

El mandante declara que el presente mandato es gratuito e irrevocable mientras se encuentre pendiente el pago de las prestaciones que motivan la suscripción del Pagaré, en los términos que la ley señala.

El mandante declara que está en conocimiento y acepta que en caso de que el Pagaré señalado precedentemente esté afecto al Impuesto de Timbres y Estampillas del monto del capital establecido en el mismo, será de su cargo, junto a los demás gastos de su emisión, y autoriza a IOPA a incluir los costos que haya pagado por dichos conceptos mediante su cobro en la cuenta del paciente, montos que también quedarán garantizados por el Pagaré. Declara, asimismo, que está en conocimiento y acepta que el monto de dicho impuesto se fijará en forma provisoria en un monto de $100 y éste será de cargo de IOPA. En el evento que se llene el Pagaré en virtud de este Mandato, el mandante declara asumir el pago del impuesto correspondiente a la diferencia del monto provisorio y el monto definitivo que afecte al Pagaré.

Si dentro de los 10 días hábiles siguientes de efectuado el pago total de las prestaciones de salud a que se refiere el párrafo primero de este instrumento, el suscriptor no retira de IOPA el Pagaré original, autoriza expresamente a IOPA para que proceda a su anulación y posterior destrucción.

IOPA se obliga a rendir cuenta formal de la ejecución del presente mandato, informando al suscriptor la fecha y monto en que se llenó el Pagaré, por los conceptos señalados en el párrafo primero de este instrumento, sin perjuicio de la autorización que pueda conceder el paciente al suscriptor del pagaré para conocer dicho detalle.

El presente mandato solo se podrá revocar una vez que se pague el total de la deuda generada por la atención de salud entregada al paciente y todos los costos asociados a su ejecución.