DECLARACIÓN JURADA PARA EFECTOS DE CÁLCULO DE IMPUESTOS DE TIMBRES Y ESTAMPILLAS PAGARÉ N° {{$ivc}}

En Santiago de Chile, a {{$fecha}}, yo, {{$nombre_suscriptor}}, RUT: {{ $rut_suscriptor }}, con domicilio en {{$domicilio_suscriptor}}, comuna de {{$comuna_suscriptor}}, ciudad de {{$ciudad_suscriptor}}, en adelante “suscriptor” declaro que, para efectos de la determinación del monto del Impuesto de Timbres y Estampillas (ITE) regulado en el D.L. 3475 de 1980 del Pagaré Nº {{$ivc}}, que garantiza el pago de la cuenta del paciente {{$paciente}} RUT: {{$rut_paciente}}, por todas las prestaciones de salud, servicios clínicos, asistenciales, procedimientos médicos y/o quirúrgicos a los que se someterá en IOPA. Atendido a que no se conoce el monto de dicha cuenta, ni la cobertura que tendrá por el sistema de salud al que se encuentra afiliado el paciente, no es posible determinar el monto definitivo con que se llenará el Pagaré y, por ello, la base imponible del ITE. En virtud de lo anterior, y en cumplimiento de lo dispuesto en el art. 7º de la Ley de Timbres y Estampillas (D.L. 3.475, de 1980), declaro y acepto que el monto del ITE será provisoriamente de $100.- de cargo de IOPA.

Como suscriptor del Pagaré, estoy en conocimiento y acepto que en el caso que se llene el Pagaré con el monto definitivo adeudado y la fecha de su vencimiento, la diferencia que se genere entre el ITE correspondiente a éste y el monto provisorio, será de mi total cargo.