FORMULARIO DE CONSTANCIA INFORMACIÓN AL PACIENTE GES
(Articulo 24°, Ley 19.966)
 
Datos del prestador
Nombre de la Institución (Hospital, Clínica, Consultorio, etc.)
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 Dirección  Ciudad
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SANTIAGO
 Nombre persona que notifica  Rut
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Antecedentes del paciente
 Nombre completo
Rut Aseguradora (Seleccione una opción):
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{{ $rut_paciente }}   Fonasa   Isapre
 Dirección  Comuna / Región
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 Teléfono de Contacto  Correo electrónico (E-mail)
Fijo: {{ $telefono_fijo }} Celular: {{ $telefono_movil }}
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Información médica
Confirmación diagnóstica GES (Problema de Salud - Patología)
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Fecha notificación
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  Confirmación diagnóstica   Paciente en tratamiento
 
Constancia    

Declaro que, con esta fecha y hora, he tomado conocimiento que tengo derecho a a acceder a las Garantías Explícitas en Salud, GES, siempre que la atención sea otorgada en la Red de Prestadores que me corresponde segun Fonasa o la Isapre, a la que me encuentro adscrito.

________________________
Informe diagnostico GES
Firma de la persona que notifica
________________________
Tomé conocimiento
Firma o huella del paciente

IMPORTANTE: El paciente debe tener presente que si no se cumplen las garantias,puede reclamar ante el fonasa o la Isapre,segun corresponda.Si la respuesta no es satisfactoria, puede recurrir en segunda instancia a la Superintendencia de Salud.

 
En caso que la persona que tomó conocimiento no sea el paciente, identificar los siguientes datos:
Antecedentes del representante:
Nombre Rut
   
Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo electrónico