Estimado paciente, le agradecemos completar este documento en relación a su estado de salud, información importante para el desarrollo de su cirugía.

Nombre del paciente: {{ $paciente }}	Edad: {{ $edad }}
Medico tratante: {{ $cirujano }}	Fecha cirugía: {{ $fecha_cirujia2 }}

1. Indique las cirugías más importantes que se ha realizado:

2. ¿Ha presentado complicaciones post operatorias?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
3. ¿Tiene actualmente alguna enfermedad distinta de la patología visual?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
4. ¿Ha estado recientemente o esta resfriado?	SI	NO
5. ¿Ha presentado alergia a algún medicamento, látex u otro?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
6. ¿Usted o algún familiar, tiene problema de sangramiento prolongado?	SI	NO
Indique: ____________________________________________________________________________
7. ¿Tiene algún antecedente de hipertermia maligna?	SI	NO

8. Marque con una X si ha presentado algún problema
Pulmonar (Pulmones)	Indique:________________________________
Cardiovascular (Corazón, arterias, venas).	Indique:________________________________
Renal (Riñones).	Indique:________________________________
Hepático (Hígado).	Indique:________________________________
Sistema digestivo (Esófago, estómago, intestinal).	Indique:________________________________
Músculo-esquelético (Músculos, huesos).	Indique:________________________________

9. ¿Bebe alcohol?	NO	Ocasional	Frecuente	¿Última vez?:_______________
10. ¿Fuma?	NO	Ocasional	Frecuente	¿Última vez?:_______________

11. ¿Consume marihuana, cocaína u otra droga?

Ocasional

¿Última vez?: ________

12. ¿Es capaz de subir 2 pisos o caminar 6 cuadras sin detenerse?

13. ¿Indique TODOS los medicamentos que ha usado el último mes? ______________________________

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14. ¿Ha estado o está en tratamiento con anticoagulantes?	SI	NO
¿Última vez?: _______________________________
15. ¿Ha tomado corticoides en el último año?	SI	NO

16. ¿Hay algún otro antecedente que crea necesario aportar?_________________________________

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ENCUESTA COVID-19
¿TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS?	SI	NO
* DOLOR MUSCULAR – CONGESTIÓN NASAL
* TOS
* DOLOR TORÁCICO / DIFICULTAD PARA RESPIRAR
* DIARREA
* RESPIRACIÓN MAS RÁPIDA DE LO HABITUAL
* ALTERACIÓN DEL GUSTO O EL OLFATO
¿ESTUVO EN CONTACTO CON PACIENTE SOSPECHOSO O POSITIVO CONFIRMADO LOS ÚLTIMOS 11 DÍAS?

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Firma paciente o responsable