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| NOMBRE DEL PACIENTE: {{ $paciente }} | |
| R.U.T: {{ $rut_paciente }} | FIRMA: _____________________________________ |
| NOMBRE REPRESENTANTE LEGAL(en caso de incapacidad del paciente): _________________________________________________________________________________ |
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| R.U.T: __________________ | FIRMA: _____________________________________________ |
| ANESTESIA PROPUESTA: _____________________________________________________________________ | |
La inducción de una anestesia es el procedimiento médico que permite realizar la intervención sin dolor, con paciente dormido (Anestesia General) o provocando insensibilidad en parte del cuerpo que va a ser intervenida (Anestesia Local o Regional); en algunos casos es necesario después de aplicar una anestesia local regional suplementar con anestesia general, si las condiciones del paciente y/o intervención así lo requieran. Todo acto anestésico conlleva riesgos, muchos de ellos relacionados con el estado de salud, enfermedades concomitantes (ej.: diabetes, hipertensión, enfermedad bronquial obstructiva, obesidad), edad, complejidad y duración de la intervención quirúrgica, así como reacciones alérgicas u otro posibles factores imprevisibles y que éstos riesgos no pueden suprimirse por completo, por lo que es vital importancia que éstos sean informados.
Declaro haber recibido toda la información con respecto a la anestesia, sus objetivos, beneficios y riesgos, muchos de los cuales están relacionados con el estado de salud del paciente y haber tenido el tiempo suficiente para hacer todas las preguntas necesarias para la mejor compresión de la anestesia.
Autorizo además a realizar los procedimientos o anestesias complementarias o adicionales a lo previamente autorizado, en el evento de presentarse condiciones imprevistas o diferentes a aquellos previamente establecido y/o diagnosticados.
Autorizo que en caso que mi médico Anestesiólogo considerara necesario, se me traslade a otro centro asistencial de mayor complejidad de acuerdo a la eventualidad de presentarse una complicación derivada de la cirugía y/o anestesia.
Declaro entender el contenido de éste documento por lo que CONSIENTO se me otorgue la anestesia pre- destinada.
| NOMBRE ANESTESIÓLOGO:___________________________ | R.U.T.: ___________________ |
FIRMA: ___________________________________________